Leathercraft Catalog

信用卡付款授權書 (商店代號：004-04887418-1001) 訂購資訊 訂單編號： 信用卡資料 持卡人姓名： 消費日期： 年 月 日 信用卡別 ： □ VISA □ MASTER □ JCB 發卡銀行 ： 信用卡號 ： 信用卡背面末三碼： 有效期限 (MM/YY) ： 消費金額 ： NT$ 持卡人簽名： (簽名需與信用卡一致) 訂購人資料 姓 名： 身 分 證 字 號： 電 話： 行 動 電 話： 地 址： 發票資訊： 隨貨提供收銀機統一發票，限台灣地區使用。 □二聯式 □三聯式 發票抬頭： 統一編號： 授權碼： ( 由本公司填寫，持卡人不需填寫) 備 註 持卡人同意依照信用卡使用約定，應按上列所示之全部金額，付款予發卡銀行。 客服專線 ：+886-2-8797-8277 傳真 ：+886-2-8797-8610